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Devant l’épidémie de COVID-19, afin de maintenir une continuité des soins, la recommandation a été faite de recourir à des solutions de communication en ligne Cette recommandation se comprend du fait que depuis plus de deux décennies, les psychothérapies en ligne font la preuve de leur efficacité  Malheureusement, ces recommandations ne sont assortis d’aucun conseil pour guider les professionnels qui souhaitent aborder cette nouvelle clinique. Ce court document vise à combler ce manque en apportant aux psychothérapeutes des indications et des recommandations précises et utiles. Il a été rédigé en ayant en tête un lecteur psychothérapeute psychodynamicien, mais je pense qu’il peut aussi être utile à un psychohtérapeute qui utilise une autre technique psychothérapeutique que la psychanalyse. Enfin, il s’appuie sur plus de 10 ans d’expérience de la psychothérapie en ligne.

Grand merci à Arnaud Zarbo et Niels Weber pour leurs commentaires sur une première version de ce texte

• Les indications des inteventions distantes

Au début des pratiques cliniques distantes, la recommandation était d’éviter de proposer ce type de traitement à des patients présentant des troubles de contact avec la réalité ou des patients qui n’avaient été reçus au cabinet en premier lieu

Ces restrictions étaient plus liées à des préjugés qu’à des éléments cliniques. La crainte était en effet que le patient ne confonde le réel et le virtuel. Vingt années d’un Internet pratiqué par des millions de personnes ont permis de lever cette crainte. Il ne reste pas moins que les psychothérapeutes doivent être très attentifs aux effets liés à la situation en ligne car les idéalisations y sont  beaucoup plus importantes et beaucoup plus rapides ce qui peut plonger la psychothérapie dans des zones où il devient difficile de travailler . Concrètement, cela signifie que le client aura tendance a attribuer beaucoup de traits positifs ou négatifs au psychothérapeute ou à la psychothérapie

• La confidentialité

La confidentialité est un point clé de toute psychothérapie. En effet, sans l’assurance d’une  confidentialité totale, aucun patient ne peut s’avancer suffisamment dans le travail psychothérapeutique. Or, contrairement à ce qui se passe au cabinet, sur Internet les communications transitent par un tiers. Un certain niveau de confidentialité peut être trouvé avec les applications qui respectent les normes HIPPA et RGPD. Mais certains objectent avec raison que ces normes n’empêchent pas des agences comme la NSA américaine d’écouter les conversations en ligne ligne ou des entreprises de revendre les données des utilisateurs.

il est aussi possible de dire que si une application comme Signal à un niveau de sécurité suffisant pour quelqu’un comme Edward Snowden qui est activement recherché par les autorités américaines, alors elle est dans doute suffisamment bonne pour faire une psychothérapie en ligne. Cependant, même avec ces éléments en tête, il est certain qu’il existe un niveau d’inconfort et d’incertitude qu’il faut accepter pour pouvoir travailler en ligne 

• Le setting thérapeutique

Le setting thérapeutique doit être modifié pour pouvoir prendre en compte la donne numérique. Il faut bien évidemment l’accord éclairé du client mais aussi que psychothérapeute et patient s’accordent sur la manière dont ils vont travailler ensemble en ligne. 

• L’accord éclairé du patient

Il est tout d’abord nécessaire d’obtenir l’accord éclairé du patient. Les problèmes posés par les interventions en ligne doivent tête exposés clairement au client. Comme on l’a vu, la confidentialité est un problème. Il faut donc avertir le patient qu’il existe un risque faible que les communications en lien soient traitées d’une manière ou d’une autre par un tiers. Il faut aussi que le client ait conscience qu’il est le principal risque de rupture de la confidentialité soit parce que l’appareil avec lequel il communique avec son psychotherapeute n’est accessible à des tiers soit parce que la conversation est entendue par de tiers.

• Le mode opératoire

Le psychotherapeute et le client doivent s’entendre sur l’application à utiliser. Je pense qu’il et préfèrable de partir des applications déjà connues par le client afin que l’intervention soit la moins invasive possible. Certains clients attendent que le psychothérapeute leur apporte de bons conseils sur les bonnes applications (ce qu’il faut faire, bien évidemment), d’autres vivent l’installation de nouvelles applications comme des empiétements intolérables. Dans tous les cas, les choix faits par le psychothérapeute et les réactions du client doivent être pensés dans la relation transférentielle

Les premiers analystes a utiliser Skype recommandaient d’attendre l’appel du client. Il était aussi convenu qu’en cas de crash de l’application le client rappelle le psychohtérapeute. Mon expérience m’amène à une position plus souple sur ce second point même si là encore le psychotherapeute doit prendre en compte la situation transférentielle et la manière dont le lien est reconstruit après une rupture de la.communication.

Il y a plusieurs moyens d’accéder à l’internet pour avoir une vision conférence. Il est possible de connecter l’ordinateur au modem Internet via le câble, le wifi ou la 4g . Tous échoueront à un moment où un autre donc soyez prêts à passer de l’un à l’autre

• Discutez avec votre client des messages échangés entre les séances. 

L’expérience montre que les clients envoient souvent des messages entre les séances. Dans ma formation initiale, mes superviseurs insistaient pour que les échanges épistolaires ou les appels téléphoniques soient ramenés au cadre : “Nous discuterons de cela lors de la prochaine séance”. Nous sommes en 2020 et cette réponse est au mieux inopérante. 

Il vaut mieux prendre en compte les besoins satisfaits par les clients par ces interactions entre les séances. Par exemple, certains utilisent le mail comme un espace de dépôt parallèle à la psychothérapie et n’en attendent rien d’autre. Mais il peut arriver que la personne souhaite une réponse rapide à son message. Aussi, il est  important que le client sache si le psychothérapeute lit ses mails ou messages et le temps qu’il met habituellement à répondre.

Mon conseil est de répondre à tous les messages. La réponse peut être brève mais il faut que le client sache que son message est arrivé à destination. Le tempo de la réponse est important car ne pas répondre trop vite c’est aussi compter sur les compétences du client a trouver des réponses/ Certains psychothérapeutes précisent à leurs clients les moments de la semaine ou il répondent aux messages qu’ils reçoivent. Pour le client, cela peut être contenant de savoir que son psychothérapeute pourra répondre à son message à tel moment de la semaine. 

• Choisir un environnement sûr et confidentiel 

Le psychotherapeute et le patient doivent choisir un environnement dans lequel ils peuvent travailler mais les impératifs dont différents pour l’un et pour l’autre. Pour le psychotherapeute, c’est  nécessité professionnelle. Puisque les déplacements sont limités il faudra qu’il travaille dans un bureau ou toute autre pièce qui lui assurera une confidentialité suffisante. Il est important que le monde extérieur interfère le moins possible avec la psychothérapie. Bien sûr cela aussi échouera ponctuellement.

Pour le patient c’est un peu différent. Bien sûr il doit se trouver un espace où la psychothérapie est possible. Et bien sur le psychothérapeute sera confronté à des espaces exotiques : toilettes, chambres à coucher, bars, voitures, parcs, bureaux … mon conseil technique est de suivre le patient là où ils vous amène.

Le psychothérapeute fait partie de l’environnement psychothérapetuique. Ses habits, son parfum, le bruit de ses pas font partie des objets qui peuvent être investis par le client. Les psychothérapeutes sont attentifs aux objets qu’ils donnent ainsi à investir et au traitement que le client en fait. La situation en ligne n’est pas différente. Le psychothérapeute doit veiller à présenter au client une apparence professionnelle. Cela signifie qu’il est habillé pour les séances en ligne comme s’il était au cabinet.

Un jeune collègue pensait qu’il était possible de faire des séances en bas de pyjama puisque celui ci était hors cadre. J’ai eu une compréhension différente en considérant que ce hors cadre était aussi un élément de son contre transfert vis-à-vis du client.

L’utilisation de la webcam pose la question de ce qui est donné à voir et de ce qui est invisibilisé. L’IPA recommandé un background neutre c’est à dire dire un mur blanc. De mon expérience il n’y a pas de background neutre. Par exemple, pour moi, psychothérapeute métis, un arrière-fond blanc bruisse de connotations diverses plus ou moins soutenantes. Là encore, je pense qu’il faut faire preuve de souplesse. En ligne ou hors-ligne le psychotherapeute expose toujours bien partie de lui même vis son environnement. J’ai par exemple un patient très attentif à l’état des fleurs de mon cabinet . Lorsqu’elles sont fanées il fait des commentaires acides (et souvent juste) sur ma tendance à laisser aller les choses.

Pour ce qui est de la thérapie en ligne, ma recommandation est de choisir un arrière plan et d’essayer de garder le même. Veillez également à ce que l’angle de la prise de vue ne doit pas en contre plongée car cela met le client dans une position infantile. Laissez le client cadrer la séance comme il le veut 

• Encore quelques conseils

Pour des raisons de confort, si vous utilisez un smartphone, un trépied peut être utile. Si vous utilisez un ordinateur portable, posez le sur une table. Il est bien évidement possible de poser l’ordinateur sur les genoux ou de garder le smartphone à la main. La règle analytique n’est pas de poser le médiateur ici ou là mais de penser ses implications transférentielles. Avoir le client sur les genoux n’est pas la même chose que de le tenir dans le creux de sa main. 

Utilisez un casque. Cela permet d’éviter d’entendre sa voix dans les hauts parleurs de l’ordinateur du client. La situation est plus confortable si le client utilise aussi un casque.

Si vous n’êtes pas un habitué des visioconférence faites des tests avec un ami. Soyez certain que vous rencontrerez des problème de techniques. Il est donc important et nécessaire que vous soyez à l’aise avec le dispositif pour que votre attention reste centrée sur le client lorsque les bugs apparaîtront. Vous devrez en effet trouver une solution technique tout en restant disponible aux manifestations du client.

Enfin, éliminez de votre environnement de travail tout ce qui ne concerne pas le client. La séance ne doit pas être gênée par les notifications de messagerie ou de sites les membres de votre famille

• Quelques références bibliographiques

Astruc, B., Latrouite-Ma, M., & Chaudot, C. (2015). Thérapies d’adolescents par vidéo-consultation. Adolescence, 33(3), 573-582.

Civin, M., & Ertel, E. (2002). Psychanalyse du net. Hachette Littératures.

Furuhashi, T., & Vellut, N. (2015). Expériences de consultations en ligne avec de jeunes hikikomori. Adolescence, 33(3), 559-572.

Leroux, Y. (2014). Mon Psy sur Internet:[guide pratique et mode d’emploi de la thérapie en ligne]. FYP Ed..

Leroux, Y., & Lebobe, K. (2015). Que peut faire un thérapeute d’adolescents avec internet?. Adolescence, 33(3), 511-522.

Skype https://www.skype.com/

Suler, J. (2001). Assessing a person’s suitability for online therapy: The ISMHO clinical case study group. CyberPsychology & Behavior, 4(6), 675-679.

• Quelques applications utilisables par les psychotherapeutes

Signal https://signal.org/fr/